Од белешките за книгата
„Како размислува еден епидемиолог“
Пишува: Проф.Д-р Драган Даниловски
Во јавноста повторно се поставува прашањето: дали дваесетина лабораториски потврдени случаи на Западнонилска треска значат епидемија?
Прашањето изгледа едноставно, но епидемиолошкиот одговор бара малку повеќе размислување.
Зошто?
Го имаме бројот на регистрирани случаи. Тоа е почетната информација. Значењето на таа бројка го добиваме кога ќе ја сместиме во контекст на популација, простор и време.
Поинаку кажано: Колку случаи вообичаено се регистрираат во популацијата? Во кој период се појавиле сегашните случаи? Каде живеат заболените и каде веројатно биле изложени на инфекција (каснати од комарец)? Колку од случаите се автохтони? Каква е нивната клиничка слика? Како биле откриени и тестирани?
Од вакви прашања започнува епидемиолошкото размислување.
Сегашната појава на Западнонилска треска ни дава можност уште за нешто друго: за мала јавна „лекција“ околу тоа што е епидемија, како се препознава, кој ја прогласува и дали нашата законска регулатива прецизно ги опишува епидемиолошките реалности.
I. Кога бројката станува епидемиолошки податок?
За епидемиологијата, изолирана бројка не значи ништо.
Дваесет случаи може да бидат очекувана појава за една болест во одредена популација и период. Истите дваесет случаи може да претставуваат прилично невообичаен настан за друга болест, друго место или друго време.
И затоа, пред сѐ, се прашуваме:
Што е вообичаено?
Потребно ни е базичното, очекуваното, вообичаеното ниво на заболување, со кое ќе го споредиме актуелното, утврденото ниво (бројки)!
Потоа, следат трите класични елементи/прашања на дескриптивната епидемиологија:
лице – место – време
(person – place – time).
Кои луѓе заболуваат? На која возраст? Со какви фактори на ризик?
Каде се појавуваат случаите? Дали се распоредени широко или се групираат во определени населби и подрачја?
Кога започнале симптомите? Дали случаите се појавуваат спорадично или се концентрирани во релативно краток период?
Епидемиската крива ќе ни ја покаже временската динамика на настанот.
Просторната карта (spot map) ќе го покаже географско групирање на случаите.
Податоците за возраста, клиничката форма и изложеноста ќе помогнат да ја идентификуваме популацијата под (изложена на) ризик.
На тој начин, обезбедуваме т.н. епидемиолошки образец.
Оттаму, дефиницијата на епидемија, всушност, се темели врз појавување на заболување над очекуваното ниво во определена популација, место и време.
Не постои една универзална бројка (ниво) над која започнува секоја епидемија!
Кај одредени заболувања, дури и еден случај може да биде важен од епидемиолошки аспект! Кај други, пак, треба да се направи споредување со вообичаената дотогашна инциденца, сезонската динамика и историските податоци.
II. Од сигнал до епидемија – епидемиолошка проценка
Со епидемиолошкиот надзор постојано се обезбедуваат информации.
Секој нов случај, лабораториски наод, необично групирање на заболени или промена во фреквенцијата може да содржи информација за нешто што започнува да се случува во популацијата! СИГНАЛ!
Што е тоа „сигнал“?
„Сигнал“ (епидемиолошки сигнал) е информација што укажува на можна промена во вообичаената епидемиолошка состојба и затоа, заслужува проверка. Може да потекнува од системот за задолжително пријавување, лабораторија, болница, матичен лекар, ветеринарниот сектор, ентомолошкиот надзор или друг извор.
Потоа, „сигналот“ треба да се верифицира.
Како? Одговарајќи на следните прашања: Дали случаите навистина постојат? Дали дијагнозата е точна? Дали и што имаат нешто заедничко? Каде и кога се појавиле? Дали нивното групирање отстапува од вообичаеното?
Веќе во оваа фаза, може да биде препознаен „кластер“ (cluster) – групирање на случаи или здравствени настани во определено место и време што заслужува епидемиолошко истражување.
Потоа, следи фаза на „дефинирање на случај“.
Се бараат дополнителни случаи. Се анализираат лице, место и време. Се испитуваат заедничките експозиции и можните патишта на трансмисија. Зависно од природата на настанот, се собираат лабораториски, ентомолошки, ветеринарни и еколошки податоци.
Кога истражувањето ќе покаже појава над очекуваното ниво во просторно, временски или популациски ограничена средина, во меѓународната епидемиолошка практика често се употребува терминот „outbreak“.
За македонскиот јазик, сметам дека „избувнување“ е адекватен превод.
Границата меѓу „outbreak“ и „epidemic“ во меѓународната литература не е секогаш остра.
„Outbreak“ во практичната епидемиологија често се употребува за настан со поограничен просторен или популациски опфат.
Ваквата (иако мала) разлика му овозможува на системот да го именува епидемиолошкиот настан уште додека е локализиран и да започне со соодветен одговор.
Кај векторските инфекции, тоа е од особена важност.
Неколку автохтони случаи лоцирани во ограничено подрачје и краток временски период може да бидат доволна причина за спроведување на засилен здравствен и ентомолошки надзор, истражување на местата на можна експозиција и зајакнување на контролата на векторите. Тоа е дефинитивно еден динамичен процес.
Појавата на нови случаи уште повеќе ја менува сликата, при што лабораториските резултати ги поткрепуваат (или не ги поткрепуваат) претпоставките.
Дополнително, просторната анализа може да открие жаришта на зараза.
Конечно, врз основа на ефектот на преземените мерки и нивната успешност се донесува финалниот заклучок за тоа дали епидемиолошките ризици се намалуваат или сѐ уште се присутни во популацијата.
III. Западнонилската треска (WNV) и епидемиолошката „санта мраз“
Западнонилската треска е извонреден пример за еден од основните проблеми во епидемиологијата, дека она што го регистрираме претставува само дел од она што навистина се случува во популацијата.
Околу 80 проценти од луѓето инфицирани со вирусот на Западен Нил остануваат без симптоми. Кај приближно 20 проценти се развива фебрилна болест. Тешка невроинвазивна форма – менингитис, енцефалитис или друга невролошка манифестација – се јавува приближно кај еден од 150 инфицирани.
Ваквата распределба се опишува со класичната епидемиолошка „санта мраз“.
Над површината се наоѓаат случаите што се препознаени, тестирани, лабораториски потврдени и регистрирани.
Под површината остануваат асимптоматските инфекции, лесните форми кај кои лицето не побарало лекарска помош, дел од симптоматските инфекции кај кои не било поставено сомнение за WNV и дел од случаите кај кои не било направено специфично лабораториско тестирање.
Затоа, дваесетина лабораториски потврдени случаи го претставуваат само видливиот дел од еден поширок процес на трансмисија.
Колкав е подводниот дел?
Податокот дека приближно еден од 150 инфицирани развива тешка невроинвазивна болест логично сугерира дека бројот на тешки случаи едноставно треба да се помножи со 150.
Таквата, наизглед едноставна, математичка пресметка, сепак, не може со целосна сигурност да ни го открие вистинскиот број на инфекции во конкретната популација.
Односот 1:150 е приближна популациска вредност. Ризикот од тешка болест зависи од возраста, имунолошката состојба и други фактори. Многу е поголема веројатноста да биде откриен (регистриран) пациент со менингоенцефалитис примен во болница, отколку болен со лесна температура и малаксаност што останал дома. Исто така, никогаш не може докрај да биде сигурно дека се сите пациенти тестирани и лабораториски обработени.
И затоа, мора да се констатира следното:
Реалниот број на инфекции е поголем од бројот на лабораториски потврдени случаи!
За посигурна процена би биле потребни дополнителни истражувања – епидемиолошки и серолошки.
Овде, треба да разграничиме три поими.
„Инфициран“ е човек кај кого настанала инфекција, независно од појавата на симптоми.
„Заболен“ е инфициран човек кај кој се развила клинички манифестна болест.
„Регистриран случај“ е лице кое ги исполнило соодветните критериуми и влегло во системот за епидемиолошки надзор.
Кај инфекција со голем удел на асимптоматски форми, овие три категории може значително да се разликуваат.
Тука постои уште една димензија.
Инфекциите со WNV кај луѓето се дел од природен циклус во кој учествуваат птиците, комарците и животната средина.
Ентомолошките податоци, ветеринарниот надзор и еколошките информации се неопходни за да се обезбеди целосна епидемиолошка слика.
Во тоа се состои суштината на пристапот „Едно здравје“ (One Health): здравјето на луѓето, животните и екосистемите се делови од поврзан систем.
IV. Мора ли инфекцијата да се пренесува од човек на човек за да постои епидемија?
Вообичаената претстава во јавноста за тоа како се шири една епидемија најчесто е поврзана со сликата каде еден заболен човек директно ја пренесува инфекцијата на друг, па тој на трет, создавајќи така синџир на зараза. Таквиот механизам е карактеристичен за многу заразни болести.
Меѓутоа, епидемиологијата опфаќа многу поширока лепеза на механизми.
Епидемијата ја опишува појавата и распределбата на заболувањето во популацијата, просторот и времето. Од механизмот на трансмисија согледуваме како настанала и каде треба да интервенираме.
Кога може да настане епидемија?
Епидемија може да настане по изложување на заеднички извор.
Може да настане заради консумирање на контаминирана храна.
Може да настане и заради пиење контаминирана вода (од ист водоснабдителен систем).
Кај зоонозите, причинителот може да циркулира во животински резервоар.
Кај векторските болести, во трансмисијата учествува биолошки посредник – т.н. вектор.
Западнонилската треска е пример за векторска болест.
Природниот циклус на WNV главно се одржува меѓу птиците и комарците, особено од родот Culex, но и тигрестиот комарец (Aedes albopictus), но и други. Инфицираниот комарец може да го пренесе вирусот на човек. Луѓето вообичаено не развиваат виремија (концентрација на вируси во крвта) доволна за ефикасно продолжување на циклусот преку комарец и затоа се сметаат за крајни, „dead-end“ домаќини.
Појавата на автохтони човечки случаи, затоа, ни кажува дека трансмисискиот циклус се одвива во локалната средина.
Оттука, групирањето на автохтони човечки случаи во определено место и време може да претставува локализирано избувнување или епидемија и кога самите заболени луѓе не ја одржуваат трансмисијата (кога нема пренос од човек на човек)!
Кај WNV, за целосна проценка потребно е поврзување на податоците од епидемиолошкиот надзор со оние од лабораторискиот, ентомолошкиот и ветеринарниот надзор и со релевантните еколошки и метеоролошки податоци.
На тој начин, „One Health“ станува метод на епидемиолошко размислување и дејствување.
V. Кога епидемиолошкиот факт добива формален статус
Епидемиите се биолошки и популациски процеси.
Причинителот циркулира во средината, луѓето (му) се изложуваат и настануваат инфекции, потоа, кај дел од инфицираните се развива болест, а здравствениот систем (постепено) ги открива случаите.
Собраните податоци овозможуваат епидемиолошкиот настан – во еден момент од својот развој – да биде препознаен и стручно оценет од надлежните институции.
Веднаш по таа стручна евалуација, вообичаено следува неговото формално институционално препознавање!
Затоа, кај една епидемија може да имаме три различни датуми:
датум на почеток на епидемискиот настан, датум на неговото епидемиолошко препознавање и датум на формалното прогласување.
Првиот откриен случај не мора да биде и првиот случај што навистина настанал!
Со реконструкција на датумите на почеток на симптомите, местата на експозиција и врските меѓу случаите, епидемиолошкото истражување може да покаже дека трансмисијата започнала порано.
Тука лежи и вредноста на епидемиската крива: таа го реконструира времето во кое се одвивал настанот, а не само времето во кое случаите официјално биле регистрирани.
Додека епидемиолошката проценка го утврдува постоењето и карактеристиките на настанот, формалното прогласување му дава официјален статус и со тоа му обезбедува широк институционален одговор.
Оттука, изразите „постои епидемија“ и „прогласена е епидемија“ суштински се разликуваат. Првиот ја опишува епидемиолошката состојба, а вториот го опишува нејзиниот формално-правен статус.
Прогласувањето (би требало да) може да создаде основа за координирање на мерките, определување надлежности, мобилизирање ресурси, засилен надзор и активирање дополнителни механизми предвидени со правниот систем.
VI. Што навистина вели член 56?
Во овој сегмент, преминуваме од епидемиолошката теорија во конкретниот македонски правен систем.
Член 56 од Законот за заштита на населението од заразни болести ја определува надлежноста за прогласување според територијалниот опфат на епидемијата.
Во достапниот редакциски пречистен текст, членот 56 предвидува дека при појава на епидемија на подрачјето за кое е основана надлежната јавно-здравствена установа, таа ја прогласува епидемијата; кога постои опасност епидемијата и заразната болест да се шират и на други подрачја, епидемијата ја прогласува Министерството за здравство и наложува противепидемиски мерки.
Во член 56 никаде не се наведува потреба од претходна согласност од министерот, Министерството, Институтот за јавно здравје или Комисијата за заразни болести како предуслов за локалното прогласување!
Секако, стручната координација и размената на информации се неопходни за функционирањето на системот; законската надлежност за самиот акт, пак, е посебно прашање.
Тука вреди да се расчисти уште нешто.
Болничката оптовареност, бројот на расположливи респиратори, исцрпеноста на ресурсите за дезинсекција и претходниот успех или неуспех на мерките, неспорно, имаат значење за процената на тежината на епидемијата и за интензитетот на одговорот.
Но, член 56 не ги наведува како услови за прогласување!
Членот 57, пак, покажува зошто формалниот статус има оперативно значење: во случај на епидемија се предвидува можност за времени мерки, вклучувајќи ангажирање здравствени работници во вонредни услови, ставање на располагање простории, опрема, лекови и превозни средства и определување посебни задачи на здравствените установи.
Од сето ова произлегува еден многу едноставен заклучок, а тоа е дека единствено територијалниот опфат на самиот епидемиски настан е оној кој во целост ја определува конкретната законска надлежност за неговото формално прогласување, што само по себе е сосема јасно и логично поставено.
Но, за волја на вистината, мораме да констатираме дека современиот епидемиолошки надзор препознава не само епидемија, туку уште и сигнал, кластер, локализирано избувнување и различни нивоа на ризик – и на крајот, епидемија.
Изнесените факти заслужуваат подобра нормативна разработка.
VII. Од бинарна категорија кон градиран систем на епидемиолошки одговор
Современиот јавно-здравствен надзор во светот функционира како систем наменет за рано препознавање, процена на ризикот и навремено дејствување на терен.
Заради тоа, и законската рамка би можела да предвиди повеќе нивоа на епидемиолошки настани:
ЕПИДЕМИОЛОШКИ СИГНАЛ –>КЛАСТЕР –> ИЗБУВНУВАЊЕ (OUTBREAK) –> ЕПИДЕМИЈА
Оваа низа претставува градација на нивоата и одговорот. Што никако не значи дека секој настан задолжително поминува низ сите четири категории!
„Епидемиолошки сигнал“ означува информација за настан или промена во зачестеноста, распределбата или карактеристиките на заболување што може да има јавно-здравствено значење и бара проверка.
Сигналот бара да се спроведе верификација.
„Кластер“ означува групирање на случаи или здравствени настани во определено место, време или популациска група што бара процена на можна заедничка експозиција или трансмисија.
Кластерот бара спроведување на епидемиолошко истражување.
За „outbreak“ би го предложил македонскиот термин „избувнување“, со наведување на англискиот термин во заграда при неговото прво законско дефинирање.
Една работна дефиниција на „избувнување“ би можела да гласи:
„Избувнување“ (outbreak) е појава на заболување над очекуваното ниво во просторно, временски или популациски ограничена средина, за која епидемиолошката процена укажува на заедничка експозиција, локална трансмисија или друг заеднички епидемиолошки контекст.
„Избувнувањето“ (outbreak-от) бара да се спроведат: организирано истражување, мерки за контрола, засилен надзор и процена на ризикот од понатамошно ширење.
„Епидемија“ го задржува основниот концепт: означува појава на заболување над очекуваното ниво во определена популација, место и време, со формалните и оперативните последици утврдени со закон.
Самите дефиниции, сепак, не се доволни.
За секоја категорија, однапред треба да се знае кој ја евидентира, кој се известува, во кој рок, кој го води истражувањето, кои минимални мерки се активираат, кога се вклучуваат ИЈЗ и Министерството и според кои критериуми одговорот се зајакнува или намалува.
Прашањето е особено актуелно токму сега. Во март 2026 година беше објавен Предлог-закон за изменување и дополнување на Законот за заштита на населението од заразни болести.
Меѓу декларираните цели се: усогласување на дефинициите и поимите со меѓународните стандарди, дополнување на листата на задолжително пријавувани заболувања, унапредување на ALERT 2.0 и воведување електронско пријавување преку националниот систем.
Тоа отвора можност дополнително да го усогласиме јазикот на Законот со јазикот на современата епидемиологија.
VIII. А каде е пандемијата?
Постои уште еден поим што заслужува место во современата законска рамка:
пандемија.
КОВИД-19 му даде на овој поим конкретна содржина.
Пандемија означува широка меѓународна распространетост на епидемиски процес низ повеќе земји и популации.
Нејзиното јавно-здравствено значење зависи и од трансмисивноста, клиничката тежина, ранливоста на населението и капацитетот на здравствените системи.
Затоа, пандемијата не треба да се постави на петтото место во претходната низа.
Додека низата „сигнал –> кластер –> избувнување –> епидемија“ ја опишува градацијата на епидемиолошкото препознавање и одговор, пандемијата содржи поширока, меѓународна и системска димензија.
Искуството со КОВИД-19 многу пластично ни покажа што во пракса значи една ваква глобална криза за функционалноста на државата.
Во такви вонредни околности, истовремено се јавува акутна потреба од исклучително прецизен епидемиолошки и лабораториски надзор, потреба од проширување на болничките капацитети, континуирано снабдување со лекови и медицинска опрема, заштита на здравствените работници, одржување на основните здравствени услуги, стратешки резерви, комуникација на ризикот и координација меѓу здравството и другите сектори.
Токму затоа, изградбата на една силна пандемиска подготвеност денес со право се смета за нераскинлив и витален дел од севкупната национална здравствена безбедност на земјата.
Ова прашање денес има и нов меѓународен контекст.
Измените на Меѓународните здравствени регулативи (International Health Regulations – IHR), усвоени во 2024 година и стапени во сила во 2025 година за државите за кои важат, воведоа нова категорија – „pandemic emergency“, како највисоко ниво на глобална тревога во рамките на IHR.
Таа се однесува на заразна болест со широка или потенцијално широка географска распространетост, ризик за капацитетите на здравствените системи, значително општествено или економско нарушување и потреба од засилена меѓународна координација.